Skip to main content
فهرست مقالات

میزان نواقص در فرم‌های اصلی پرونده پزشکی بیماران به تفکیک نقش مستندسازان

نویسنده:

نویسنده مسئول:

علمی-پژوهشی (وزارت بهداشت)/ISC (‎11 صفحه - از 31 تا 41 )

چکیده:

مقدمه: امروزه علی ‌رغم پیاده ‌سازی سیستم اطلاعات بیمارستانی، کماکان در بعضی از کشورها مستندسازی پرونده پزشکی به روش سنتی انجام می ‌شود. ثبت ناقص داده‌ ها در پرونده‌ های پزشکی می ‌تواند منجر به تصمیم‌ گیری‌ های نامناسب درمانی شود. پژوهش حاضر با هدف بررسی میزان نواقص در فرم‌ های اصلی پرونده‌ های پزشکی بیماران به تفکیک نقش مستندسازان انجام ‌پذیرفت. روش ‌ها: مطالعه حاضر یک پژوهش مقطعی بود که در‌سال 99-1398 در بیمارستان شفا شهر کرمان انجام‌ شد. بدین منظور، پرونده‌های پزشکی این بیمارستان به‌ صورت تصادفی انتخاب‌ شدند (600=n). سپس ثبت یا عدم ثبت تمامی عناصر داده فرم‌ های اصلی این پرونده‌ ها با‌ استفاده ‌از چک‌ لیست روا و پایا بررسی شد و داده ‌های جمع‌ آوری‌ شده با‌ استفاده ‌از آمار توصیفی در نرم‌ افزار SPSS نسخه 24 تحلیل‌ شدند. یافته‌ ها: یافته ‌های مطالعه حاضر نشان‌ داد که 70/ 34 درصد از پرونده‌ های منتخب برای هر بیمار ناقص بودند. در اکثر فرم‌ های پرونده پزشکی، عناصر داده مربوطه به منشی بخش‌ها تکمیل‌نشده‌ بود. در سایر فرم‌ ها نیز، پرستاران و پزشکان بیش از نیمی از عناصر داده را ثبت‌ نکرده ‌بودند. بیشترین میزان نقص به ترتیب در فرم‌ های الصاق الکتروکاردیوگرام، پرونده اورژانس و درخواست رادیوگرافی مشاهده شد. نتیجه‌گیری: در پژوهش حاضر، عناصر داده مانند جمعیت شناختی، تشخیص اولیه، تشخیص نهایی و امضاء‌ها توسط منشی بخش‌ها، پزشکان و پرستاران تکمیل ‌نشده بودند. ثبت نشدن این اطلاعات می ‌تواند موجب مشکلاتی در ارائه خدمات به بیماران شود. ارزیابی میزان نواقص پرونده ‌های پزشکی بر اساس نقش مستندسازان می ‌تواند برای اصلاح فرم‌ ها و توسعه برنامه‌ های آموزشی آتی موثر باشد.

Introduction: Despite the implementation of hospital information system, in some countries, medical records are still documented in traditional ways. Incomplete documentation in medical records can lead to inappropriate medical decisions and higher costs. The purpose of this study was to investigate the deficiencies of the main forms in medical records by the role of documentarians. Methods: This cross-sectional study was conducted in Shafa hospital in Kerman in 2019-2020. The medical records of this hospital were randomly selected. The completion or non-completion of data elements in the main forms of medical records was examined using a valid and reliable checklist. The collected data were analyzed using descriptive statistics in SPSS 24. Results: The result of this study demonstrated that 34.70% of the selected records for each patient were incomplete. In most forms, ward secretaries did not complete the relevant data elelments. In other forms, nurses and physicians did not complete more than half of the data elelments. The highest number of deficiencies were observed in the electrocardiogram attachment sheets, emergency records, and radiographic request forms, respectively. Conclusion: Some data elements such as demographic information, initial diagnosis, final diagnosis, and signatures were not completed by ward secretaries, physicians, and nurses. Non-completion of data elements may lead to problems in providing services to patients. Evaluating the extent of medical record deficiencies based on the role of documentarians can be effective in modifying the forms and developing future training programs.

کلیدواژه ها:

بیمارستان ، مستندسازی ، پرونده پزشکی ، عناصر داده ، نواقص ، مستندسازان

Data elements ، Deficiencies ، Documentarians ، Hospital ، Medical Record ، Documentation


برای مشاهده محتوای مقاله لازم است ورود پایگاه شوید. در صورتی که عضو نیستید از قسمت عضویت اقدام فرمایید.

لمشاهدة محتوی المقال یلزم الدخول إلی دخول الموقع.
إن كنت لا تقدر علی شراء الاشتراك عبرPayPal أو بطاقة VISA، الرجاء ارسال رقم هاتفك المحمول إلی مدير الموقع عبر credit@noormags.ir.

You should become a Sign in to be able to see articles.
If you fail to purchase subscription via PayPal or VISA Card, please send your mobile number to the Website Administrator via credit@noormags.ir.